CI SONO MOMENTI MOLTO DIFFICILI

CI SONO DEI MOMENTI MOLTO DIFFICILI!

 

Ho sempre pensato che l'aspetto più difficile nella mia vita siano i

rapporti umani.

Sovente è difficile farsi capire e non essere frainteso.

A volte vuoi mandare un messaggio e dall'altra parte se ne percepisce

uno completamente diverso.

Talvolta mi ritrovo depresso e confuso e non so più cosa fare: da una

parte la tentazione sarebbe quella di dedicarmi soltanto ai pazienti e

di lasciare che tutti in ospedale facciano sempre quello che vogliono.

Mi rendo però conto che questo sarebbe un atteggiamento egoistico e

miope, egoistico perché spinto dalla ricerca di quello che mi è più

congeniale, e miope perchè rischierebbe di lasciare l'ospedale alla

deriva, portandolo velocemente al tracollo.

Altre volte mi dico  che bisogna avere il coraggio di parlare e di

richiamare le persone e che bisogna farlo

per il bene dell'ospedale; ma la reazione dall'altra parte è spesso

così negativa e violenta che ti penti di aver aperto bocca: diventi

automaticamente il cattivo ed il prepotente, mentre la controparte si

sente gratuitamente offesa, innocente e senza peccato.

Ma è anche vero che stare zitti può facilmente diventare connivenza.

I rapporti umani sono davvero complicati ed a volte non so proprio che

pesce pigliare quando, oltre a servire i malati come medico, devo

anche avere qualche responsabilita'.

Quest'ultimo è sicuramente un aspetto molto più pesante del lavoro in

corsia o in sala operatoria.

Pensatemi oggi molto stanco interiormente, non per le molte ore che ho

trascorso in sala operatoria, ma per quei minuti in cui sono stato

travisato e non compreso nei messaggi che volevo dare a chi lavora con

me.

 

 

UN TRAMONTO CHE MI PARLA DI DIO

Cammino lento verso la comunita' dopo una giornata difficile.

Sono ormai le 18.30 e vengo attirato dal cielo, che si e' fatto rosso fuoco. Ha un colore eccezionale, e mi fa pensare alla mano di Dio. Il sole e' una palla di fuoco che sta per precipitarsi al di sotto dell'orizzonte; la natura si copre di nero e tutto pare un gioco di ombre cinesi. Gli uccelli tessitori fanno un baccano della miseria e si affannano a centinaia attorno ai loro nidi, prima del silenzio della notte.

Non so perche', ma queste meraviglie della natura mi riportano sempre al passaggio del Mar Rosso.

Sul marciapiede dell'ospedale osservo migliaia di ali di insetto. E' come un tappeto semitrasparente, che ogni giorno spazziamo via ed ogni giorno si riforma. Che strana la creazione: ci sono miriadi di animaletti volanti, che alla sera popolano l'aria e volteggiano senza stancarsi attorno alla luce elettrica; poi al mattino seguente sono gia' tutti morti. Essi nascono prima del tramonto, e non riescono neppure a vederne un secondo. La vita e' veramente un mistero: ci sono creature nate solo per morire; ci sono insetti che non hanno sopravvivenze superiori alle 12 ore. Qualcuno mi dice: "sono esseri svantaggiati nella scala evolutiva", ma a me piace pensare in un altro modo: non e' il tempo che conta, ma l'intensita' con cui vivi. Anche queste creature sono state pensate da Dio, e la loro esistenza non e' inutile, come non lo e' quella del fiore del campo che "al mattino fiorisce, e alla sera e' falciato e dissecca".

Guardo ancora il cielo e mi riempio gli occhi per un attimo, prima di ritirarmi in cappella per un momento di preghiera. Sento molto importante pregare. E' come un motore nascosto, o una sorgente di acqua fresca a cui abbeverarmi.

Ognuno di noi e' certamente diverso e trova le sue personali motivazioni in cio' che crede.

Per me la preghiera e' essenziale. Senza di essa rischierei di fare tutto malamente e di trattare con insofferenza quegli stessi pazienti che sono la mia "stella polare", la mia vera "ragion di vivere".

 

EMORRAGIA POST-PARTUM

 

La paziente ha partorito bene. Bambinone di 4 Kg.

Ha gia' altri due figli a casa, per cui partorisce abbastanza in fretta.

Il bambino piange subito e siamo tutti contenti.

La notra ilarita' finisce pero' subito dopo la rimozione della placenta, quando siamo sommersi da un torrente di sangue.

La tensione sale rapidamente: pratichiamo tutti i farmaci a nostra disposizione per l'emorragia post-partum, ma la perdita continua massivamente.

La paziente si collassa.

Fortunatamente abbiamo sangue in emoteca, ed iniziamo a trasfondere.

Visitiamo la paziente per possibli lacerazioni della cervice, ma non ne troviamo alcuna.

L'utero pero' non di contrae.

Decidiamo di fare una laparatomia esplorativa, pensando ad una rottura d'utero.

Aperto l'addome ci rediamo conto che l'utero non e' rotto, ma e' atonico. Tutti in sala mi spingono per l'isterectomia d'urgenza, ma io sono restio.

Apro l'utero, sperando che l'atonia sia dovuta a prodotti di concepimento ritenuti…ma tutto e' pulito.

L'organo pero' rimane flaccido; la donna e' sotto anestesia generale ed il marito non c'e': che responsabilita' fare un'isterectomia senza consenso informato!

Decido di tentare la sutura di B-Lynch, procedura che non vedo da anni. Procedo con calma, aiutato dalla giovane dottoressa mia collega. Dopo questa manovra che comprime il segmento superiore su quello inferiore dell'utero, il sangue  si riduce immediatamente.

La pressione risale e le condizioni generali si stabilizzano

Seguo la paziente anche di notte.

Le condizioni migliorano pian piano: la pressione risale e la donna e' stabile.

Questa mattina e' seduta sul letto ed allatta con il sorriso sulle labbra.

Pensavo davvero di perdere questa paziente!!!

L'emoragia post-partum puo' uccidere molto rapidamente.

Ringrazio Dio che la paziente non sia morta, ed anche che siamo riusciti a salvarla senza toglierle l'utero.

I DIECI COMANDAMENTI, SECONDO ME

1) Io sono il Signore tuo Dio, che tu hai la possibilita' di incontrare ogni giorno nei poveri e negli ammalati che servi e per cui stai spendendo la vita. Sono presente nei pazienti piu' difficili e piu' puzzolenti, in quelli piu' scortesi e difficili da accontentare. Ma ricordati che "neppure un bicchiere d'acqua dato per amore sara' dimenticato".

2) Non nominare il nome di Dio invano: non e' il caso di riempirsi la bocca di tante parole sulla carita'. Sono necessari i fatti. Bisogna veramente impegnarsi notte e giorno nel Mio servizio, con una fede che diventa azione, con un impegno che dimostri nella pratica quello in cui crediamo.

3) Ricordati di santificare le feste. Pensa sempre che Io, Gesu', continuo ad essere presente in chi soffre. Tieni dunque a mente che anche alla domenica le Mie piaghe sono da medicare, il Mio corpo sudato e' da lavare. Rammenta che pure nei giorni di festa ho bisogno di essere imboccato perche' sono paralizzato e non posso usare le Mie mani, o portato ai servizi perche' sono in carrozzella. E poi tieni conto di una cosa: se anche stai pregando, ed un servizio ungente di carita' ti chiede di andare ad assistere qualcuno veramente in difficolta', non temere neanche per un minuto... corri subito e pensa che "non e' lasciare Dio, quando lo si lascia per incontrarlo nuovamente nelle membra di un bisognoso".

4) Onora il padre e la madre; cioe' abbi rispetto di tutti coloro che sono piu' anziani di te. Non mancare alla loro dignita': forse adesso ti appaiono come dei vecchi noiosi che chiedono sempre le stesse cose, si fanno la pipi' addosso e a volte sono pieni di piaghe. Ma pensa che in loro e' presente il Signore. Fai memoria del fatto che, prima di essere degli anziani non autosufficienti, sono stati dei buoni genitori che hanno fatto di tutto per il benessere dei loro figli. Spesso, proprio perche' vecchi e malati, vengono abbandonati in ospedale dalle loro famiglie. Cerca di essere tu il figlio o la figlia che sicuramente a loro manca e per cui inconsciamente continuano a soffrire. Anche quando devi scoprire il loro corpo ed entrare nella loro sfera piu' intima, fallo con delicatezza; esponi solo quel tanto che e' necessario per espletare le tue mansioni. Non umiliarli ponendo davanti a tutti la loro nudita' anche quando non e' necessario. Onora, rispetta e servi gli anziani, e prova a pensare: se al suo posto ci fosse mio padre o mia madre, come li tratterei?

5) Non ammazzare. Come e' facile farlo! E la nostra arma piu' terribile e' in genere la lingua, con cui possiamo benedire Dio, e criticare il nostro vicino, fino a distruggerlo moralmente e psicologicamente. Il comandamento di Dio non esige soltanto di astenerci da aborto, eutanasia e qualunque forma di omicidio. Ci chiede anche di non ammazzare il buon nome del nostro fratello con chiacchiere inutili e tendenziose, con calunnie che, una volta sparse per il mondo, molto difficilmente riescono poi ad essere cancellate. Parlare male di chi lavora con noi, violare la privacy dei nostri pazienti (per esempio rivelando a tutti un test HIV), calunniare un amico, parlare alle sue spalle... tutti questi sono omicidi morali che violano il comandamento.

6) Non commettere atti impuri. Sii candido nel tuo servizio, che molte volte ti mette a contatto con realta' personali e intime come la maternita', la paternita', l'infertilita'. Entra in questi mondi in punta di piedi: non forzare mai. E' il paziente a decidere quanto farti entrare e quanto lasciarti fuori. Il corpo e' tempio dello Spirito Santo ed a noi e' dato di servirlo: per questo e solo per questo lo scopriamo, lo guardiamo, lo analizziamo; magari anche lo tagliamo e lo facciamo soffrire in vista della guarigione. Ma un vero servo di Gesu' presente nel "piu' piccolo dei fratelli maggiormente abbandonati", non puo' mai permettersi gesti o comportamenti poco limpidi quando espleta i suoi delicati servizi all'interno dell'intimita' di una persona malata.

7) Non rubare. Gli uomini d'affari dicono che il tempo e' denaro, mentre noi cristiani siamo convinti che esso sia un preziosissimo dono di Dio che non vogliamo sprecare e che intendiamo donare completamente agli altri. Non rubare vuol dire quindi non essere pigri, non perdere tempo; riscoprire il valore della dedizione notte e giorno, sette giorni alla settimana. Dobbiamo tendere al servizio "anche con il sacrificio della vita". Certo, magari non saremo chiamati a morire di ebola durante una epidemia, ma dobbiamo comunque essere in grado di dare tutto quello che possiamo, senza risparmiarci, senza schernirci. Il tempo ci e' donato perche' lo spendiamo nel servizio, ed a questo riguardo, dobbiamo cercare di non derubare gli altri del diritto che hanno alla nostra dedizione.

8) Non dire menzogne: cioe', non parlare male degli altri che lavorano con te, inventando fandonie nei loro confronti. Collabora; sii buono, e schietto con tutti. Non cercare sempre il primo posto, magari con gomitate o colpi dati sotto la cintura. Siamo tutti operai del Signore e lavoriamo nella sua stessa vigna. Non e' il caso di pugnalarci con delle bugie: tutti dobbiamo tirare il carretto nella stessa direzione. Non dire menzogne neppure aumentando le tue qualita', e sentendoti troppo importante e necessario: nel campo di Dio c'e' spazio per tutti, anche per chi non e' un superuomo. Per il servizio dei poveri siamo tutti utili, ma nessuno e' necessario. Siamo strumenti nelle mani della Provvidenza: l'umilta' e' verita' sui nostri limiti... e questo e' davvero importante nel servizio degli altri.

9) Non essere geloso degli altri: lascia che abbiano le loro amicizie. Lascia che i malati scelgano anche di affezionarsi ad altri. Non e' necessario che tu sia amico di tutti. Offri la tua bonta', e poi accetta anche che qualcuno non desideri la tua compagnia, ti lasci da parte e magari anche ti tratti ingiustamente.

10)  Non essere geloso neppure di quello che gli altri hanno: non invidiare la loro ricchezza, ne' i loro talenti, ne' la loro cultura. Dopotutto, se sei qui a servire i piu' poveri, e' perche' il tuo cuore e' buono, sensibile e generoso. E davanti a Dio non serve davvero nient'altro: non conta il tanto o il poco; ciò che e' veramente importante e' l'amore con cui si fanno le cose. Essere un primario che opera patologie ad alto rischio o essere una persona che si occupa di dar da mangiare a chi non potrebbe farlo autonomamente, davanti al Signore e' la stessa cosa. Il "posto al sole" che dobbiamo cercare con forza e' fare tutto quello che sappiamo, mettendoci il massimo dell'impegno, della dedizione e dell'amore.

 

NON ERA APPENDICITE

Elizabeth ha 35 anni, e si presenta con forte dolore alla fossa iliaca destra ed appare agitata e sofferente.

Il punto di Mc Burney e' estremamente dolente alla palpazione ma soprattutto al rilascio della pressione (rebound tenderness). La malata presenta anche una certa rigidita' addominale soprattutto alla fossa iliaca destra.

Inoltre non va di corpo da due giorni ed ha vomito.

La sintomatologia clinica mi porta immediatamente a pensare ad una appendicite acuta: ordino quindi un emocromo e faccio l'ecografia. L'eco dimostra una massa tonda con caratteristiche complesse, in parte solide ed in parte liquide, nella fossa iliaca destra.Pure l'esame sonografico sembra suggerirmi che deve trattarsi di un ascesso periappendicolare.

Mi vengono pero' dei dubbi sulla diagnosi quando vedo l'esito dell'emocromo: infatti la leucocitosi non e' spiccata (10.000) anche se si rileva una prevalenza di granulociti neutrofili.

Decido comunque che la paziente e' chirurgica e la prepariamo per la sala: siccome ha una storia di tre pregressi cesarei eseguiti in ospedali pubblici con incisione sotto-ombelicale, decido di riaprire la vecchia cicatrice, sia per non creare altre aree di minor resistenza e quindi di maggior predisposizione al  laparocele post-operatorio, sia perche' mi aspetto di trovare un sacco di aderenze, vista l'anamnesi chirurgica.

Apriamo l'addome ed ecco la sorpresa:  c'e' un versamento peritoneale ematico, e la massa vista all'eco e' una cisti ovarica torta ed ormai necrotica.

Sono felice di quanto ho visto in quanto l'intervento e' in se' facile, e soprattutto perche' i pregressi cesarei hanno creato aderenze cosi' estese che sarebbe un'impresa fare una appendicectomia: si tratta di una appendice retrocecale, murata da adesioni molto resistenti.

Decidiamo dunque di eseguire solo l'intervento di escissione della cisti torta con lavaggio della cavita' peritoneale. Tentare l'appendicectomia preventiva ora, l'ho ritenuto anetico anche per il bene della paziente.

Il caso clinico presentato ci dimostra ancora una volta quanto sia difficile fare una diagnosi di certezza nei casi di addome acuto. In questa paziente i dubbi diagnostici ci sono venuti gia' vedendo l'emocromo che non dimostrava la tipica neutrofilia dell'appendicite acuta, ma la clinica e l'ecografia puntavano entrambe in direzione di appendicopatia.

Altra lezione che da tempo ho imparato e' che e' comunque bene operare in fretta, perche' un atteggiamento attendista raramente fa il bene del malato in caso di addome acuto.

E da ultimo, anche la vicenda di Elizabeth ancora una volta ci suggerisce come le eziologie ginecologico-ostetriche di addome acuto siano estremamente frequenti.

La malata sta ora recuperando senza problemi, ed ha un decorso post-operatorio del tutto normale. Non lamenta piu' dolori ed intendiamo dimetterla in quarta giornata dopo l'intervento.

 

A BIG OVARIAN CYST

A 70-year-old female patient was admitted in our hospital for severe  abdominal distention. She complained about a progressive increase of abdominal volume since several months before. She was admitted for the first time in July 2023 and was discharged after 22 days with diagnosis of  "ascites and suspect of  multiple liver masses".  During that admission an abdominal tapping was performed draining 2 liters of cloudy fluid with high viscosity. A sample was sent for cytology. The cytology result read:  "interpretation of this specimen is made difficult by the fact that some autolysis has taken place but shows macrophages and chronic inflammatory cells". The laboratory investigations didn't show any significant alteration and the general conditions were quite good. The provisional diagnosed was of liver cirrhosis, and she was discharged on treatment with a high dose of diuretics.

She  came back on 5^th September 2024 still complaining of abdominal distention, which was asymptomatic; her blood pressure was 100/60 mmHg, the general conditions quite good. There was no jaundice, nor edema of the lower limbs, nor lung crackles. The heart activity was normal. Visiting the patient we have noticed the presence of huge abdominal distension, which was tender; there was also evidence of collateral veins on the abdominal wall. The percussion of the abdomen was dull as in presence of fluid or masses, while the intra-abdominal organs were not explorable. The laboratory investigations were almost normal: FHG showed a mild microcytic anaemia (Hb 8,8 g/dl), LFTs were in range, kidney function tests were normal, while serologies for hepatitis B, C and HIV were negative. ESR was103 mm/hr.  A first U/S was performed, where the abdominal organs weren't well seen because of the big quantity of corpuscolated fluid, while multiple round masses in the abdomen were appreciated.

At transvaginal U/S the uterus was normal, the ovaries not seen due to the presence of big quantity of intra-abdominal fluid. Considering the previous diagnosis of liver cirrhosis we started a treatment with high doses of frusemide and spironolactone; at the same time, on the day of admission, we tried to perform an abdominal tapping:  to our surprise we managed to drain only 200 ml of a cloudy, very thick and sticky fluid. We repeated the tapping 2 days later, this time draining 600 ml of fluid with the same aspect. We increased the amount of fluids and reduced the dosage of diuretics, but a third tapping showed the same kind of fluid that was impossible to drain because of its thickness.

We decided to repeat the US with the help of a more expert doctor and we were surprised to understand that all this fluid wasn't ascites at all, but rather fluid inside a giant ovarian cyst reaching up to the diaphragm. The US image didn't show the bowel loops "swimming" inside the anecoic fluid as it is normally the case in ascites; on the contrary the bowel loops were pushed back by the big ovarian mass. A surgical operation was performed few days after and a giant ovarian cyst with multiple daughter-cysts was excised. The biopsy showed a benign ovarian cystoadenoma: in the differential diagnosis there was of course a malignancy of the ovary but also a hydatid cyst.

The post-operative follow up was normal and the patient was discharged without any further complication.

The learning point we can draw from this clinical case is the importance of US in the management of patients in a resource constrained setting. The US is a very important instrument to help in diagnosis and treatment of many different conditions; a correct interpretation of US imaging can significantly reduce the indiscriminate use of drugs based only on the clinical appearance of the patient, and it plays a pivotal role in deciding the need of an operation, even when the patient cannot afford the cost of a CT scan.   

SEDUTA CHIRURGICA DIVERSIFICATA

 

Oggi in sala non c'e'  solo ortopedia.

Abbiamo infatti anche una isterectomia per fibromi uterini, ed un complesso intervento otorinolaringoiatrico di ricostruzione tracheale dopo trauma alla gola.

Ovviamente le fratture non mancano: abbiamo infatti un paziente con frattura clavicolare ed un altro con politrauma e frattura di tibia, femore e omero.

Non saro' io a fare l'operazione alla trachea: aspettiamo il consulente otorino per questo.

Gli altri interventi sono invece tutti miei, ed anche oggi credo che la giornata sara' piena.

UNA STELLA IN PIU' IN CIELO

 

Mi chiamo Doreen. Sono stata a lungo ricoverata per una malattia di cuore.  

Nonostante le terapie e gli sforzi di tutti in ospedale, io non sono mai migliorata veramente.

C'erano si' dei giorni in cui mi sentivo piu' in forma, ma in realta' le forze non sono mai ritornate, ed io sono rimasta sempre gonfia come un pallone.

Camminare era diventato un problema perche' avevo il fiatone dopo due o tre passi.

Da un po' di giorni inoltre avevo notato un'altra cosa strana: se dormivo sul fianco destro, mi si gonfiava la parte destra della faccia, e se mi giravo dall'altra parte, dopo poche ore si spostava anche l'edema.

Da ieri mattina poi non sono piu' riuscita a coricarmi: da sdraiata non respiravo proprio.

A partire dalle due del pomeriggio non ricordo piu' nulla: solo ora, guardando la moviola del tempo qui dal Paradiso, mi rendo conto che ero fuori di testa.

Non capivo quando mi parlavano, mi alzavo e strappavo la flebo, dicevo frasi senza significato alcuno. So che Beppe ha provato a cambiare tutte le medicine, mi ha chiamato forte, ha provato a farmi ritornare allo stato di coscienza... immaginate che non l'ho neanche visto.

Poi e' venuta la Suora che ha voluto battezzarmi... anche se ora, ripensandoci da angioletto, mi viene da ridere, perche' Dio Padre mi avrebbe accolta lo stesso, anche senza quelle poche gocce d'acqua sulla mia fronte madida di sudore freddo. Ma so che quelle preghiere della Sorella mi hanno comunque aiutata nella mia scalata al cielo che è sempre impegnativa.

Alla sera, siccome non potevo sdraiarmi, le volontarie, con una delicatezza veramente speciale, mi hanno voluto portare in cameretta singola e mi hanno messo su un lettino cardiologico (quelli con lo schienale rialzabile): anche cosi' pero' io non ce la facevo a sdraiarmi. Sulla moviola ora posso vedere che sono stata agitata tutta la notte: e' sempre difficile lasciare questa vita terrena, anche per un bambino che dalla sua esistenza non ha avuto che croce e dolore; e' l'istinto di sopravvivenza... proprio non vuoi saperne di morire, anche se lo sai che il Paradiso e' molto meglio per te. Alla fine pero' ero troppo stanca, e quando sorella morte mi ha chiamata verso le 6 di stamane, io non ho opposto resistenza ed ho accettato di camminare insieme a lei verso il sole che non conosce tramonto.

Adesso sono nella Luce.

Se conosceste quanto e' bello il posto in cui mi trovo, non sareste tristi... "se mi ami non piangere" dice una poesia che a me e' piaciuta tanto, quando Beppe me l'ha letta. D'ora in avanti, quando guardate le stelle in cielo, pensate che una di loro si chiama Doreen: vi guarda, prega per voi, vi ringrazia e non si dimentichera' mai di quello che per lei avete fatto durante la sua breve esperienza terrena.

 

Un angioletto

PENSIERI

Per me è importante cercare di sorridere alla gente, anche quando non ne ho voglia, anche quando dentro sento ribellione o tristezza.

Credo che il sorriso sia parte del mio servizio e della mia testimonianza: vorrei che il mio sorriso gentile ed affettuoso trasmettesse serenità e pace a chi sta male ed a Matiri ci viene perchè disperato, povero ed ammalato.

Non sempre ci riesco: a volte la gente mi chiama "burbero" e mi dice che ho un caratteraccio scontroso; lo so di essere a volte incoerente, ma ciò non toglie che nel sorriso io ci creda e che per esso mi impegni molto ogni giorno, pur con le mie debolezze. Chiara Lubich la chiamava l'ascesi del sorriso, un'ascesi difficile ma importante da perseguire.

Questo sorriso in cui credo, la serenità di fondo che permane anche nelle burrasche che spesso si agitano dentro e fuori di me, affondano le loro radici profonde in quella poca fede che spero di aver conservato ancora, nonostante tutte le batoste che la vita mi ha dato: una fede che non passa attraverso ragionamenti teologici di cui non sono neppur capace, ma che si alimenta di un quotidiano in cui cerco di dedicarmi a quegli ultimi in cui mi sforzo di riconoscere il volto di Cristo.

Il mio sorriso certamente nasce dall'empatia che cerco con l'umanità sofferente, ma anche dalla bellezza della vita, soprattutto quando viene donata gratuitamente con amore.

I sofferenti sono la quotidiana verifica della mia piccola fede ed insieme la fonte della mia gioia.

La gioia di fondo che sopravvive anche nei momenti più bui e pieni di disorientamento, quotidianamente si rigenera nel rapporto con gli ammalati: spendendomi con tutte le mie forze per gli ammalati ho ritrovato una forza autorigenerante ed una gioia che sboccia direttamente dalla sofferenza altrui ed anche mia. Sono contento e sereno solo quando metto il malato al primo posto, solo quando mi alzo al mattino con la determinazione di dare il massimo e di fare dei sofferenti il centro della mia giornata e dei miei sforzi.

Gli ammalati mi insegnano ogni giorno che la vera felicità è quella sensazione di pace e di serenità interiore che provi quando t'immergi nell'esistenza di chi ti sta accanto e la vivi pienamente, come se fosse la tua.

Ma non è sempre facile ed a volte la gioia se ne va, e con essa il sorriso dalle tue labbra: può essere un insuccesso in ospedale, un malato che muore nonostante i tuoi sforzi, un'incomprensione, un giudizio negativo che non ti aspettavi, il senso di colpa per non aver dedicato tutto il tempo necessario alla preghiera. Ci sono momenti bui, quando le certezze di sempre, i riferimenti di una vita sembrano barcollare, sopraffatti da una stanchezza insostenibile, dagli insuccessi, dalle incomprensioni, dalla sensazione che lo stesso Dio sia assente.

Quando vivo queste "notti oscure" che a volte si prolungano per settimane, cerco di buttarmi ancor più nella dedizione totale, perchè lo so che "la mia scelta preferenziale per i poveri che hanno diritto di chiedermi un servizio fino al sacrificio della salute e della vita, è la mia strada maestra per andare a Dio e per ritrovare la gioia".

MADRI TENERISSIME

Makena è ricoverata con un bambino piccolissimo che ha febbre molto alta. La febbre rende il piccolo molto irrequieto.

Diamo alla mamma un misurino con del paracetamolo e le diciamo di far bere la medicina al figlio.

Il bambino è però molto agitato e non ne vuole saperne di assumere il farmaco.

La donna si dispera, e ad un certo punto beve il paracetamolo lei stessa: la cosa mi incuriosisce e le chiedo gentilmente: "perchè hai bevuto la medicina di tuo figlio".

La risposta è stata tenera: " mio figlio non vuole la medicina; allora ho pensato di prenderla io e poi di continuare con l'allattamento. Lui prenderà il farmaco con il mio latte"

Mi commuovo alla semplicità di Makena; non rido e non la biasimo.

Dico invece all'infermiera di inserire al piccolo una supposta di paracetamolo.

Pian piano la medicina inizia a funzionare e la febbre in breve tempo diminuisce.

Verso sera passo in pediatria a rivedere il bimbo. E' sfebbrato. La madre è rilassata ma mi fa una domanda che di nuovo mi lascia senza parole: "ma adesso, quando la toglierete quella cosa che gli avete inserito nel sederino?"

Nuovamente mi commuovo e le rispondo con calma: "quella cosa non deve essere tolta; non è un pezzo di plastica. E' una medicina che pian piano è già stata assorbita ed ha fatto il suo effetto"

Makena si tranquillizza e mi ringrazia.

"Che tenera questa mamma!", penso mentre vado a letto.

SCAPPATO

NN era stato ricoverato per frattura agli arti inferiori.

Lo abbiamo operato subito e gli abbiamo inserito un chiodo endomidollare.

Con questo tipo di intervento chiediamo al paziente di iniziare a camminare, seppur con stampelle, l'indomani stesso, ed a lui diciamo che, appena il dolore migliora, può anche lasciare le stampelle.

NN era in quarta giornata, che mediamente è anche il nostro giorno di dimissione. Invece di attendere la lettera, lui è scappato.

Le ragioni per questo fatto, non così infrequente nella mia esperienza in Kenya, sono quasi sempre economiche: i pazienti non vogliono pagare l'ospedale.

A volte si tratta di persone  con problemi psichiatrici.

Non so quele delle due sia la ragione che ha spinto NN ad andarsene.

Ovviamente avrà avuto dei complici che gli hanno portato dei vestiti civili.

Comunque il chiodo endomidollare è stato un intervento riuscito, visto che che per fuggire bisogna camminare, e per mimetizzarsi tra la gente non si deve zoppicare tanto

GRAVIDANZA EXTRAUTERINA

 

E' una delle emergenze chirurgiche piu' frequenti, dopo il cesareo, la sindome compartimentale e le fratture esposte.

Quasi sempre si tratta di una gravidanza tubarica, e nel 100% dei casi le pazienti vengono all'ospedale quando gia' la gravidanza extra e' "rotta", cioe' quando l'impianto del trofoblasto e la crescita del sacco aminiotico ha fatto "scoppiare" la tuba.

Tale dato ci indica che si tratta quasi immancabilmente di un'emergenza, e che spesso bisogna agire in fretta, su pazienti collassate e gravemente anemiche.

Non sono pero' infrequenti i casi di cosiddeta "ectopica cronica" in cui il sanguinamento e' minimo perche' il grembiule omentale e' riuscito a circoscrivere l'area ed a trasformarla in un grosso ematoma.

Naturalmente l'ectopica cronica e' una emergenza piu' dilazionabile, e le condizioni generali della malata sono piu' stabili, ma, a causa del ritardo con cui vengono all'ospedale le nostre clienti, l'operazione puo' essere piu' difficile, a motivo del fatto che si sono formate aderenze con gli organi circostani, soprattutto con le anse intestinali.

Trattandosi di gravidanze ectopiche "rotte", quasi mai riusciamo ad essere conservativi, e sfortunatamente quasi sempre dobbiamo procedere alla salpigectomia, in quanto la tuba e' gravemente compromessa dalla rottura.

Fortunatamente la gravidanza extra e' quasi sempre monolaterale, e possiamo quindi dare speranza di ulteriori concepimenti alle nostre malate, affidandosi alla tuba controlaterale. In un solo caso di ectopica rotta- un caso veramente sfortunatissimo- ho fatto la salpingectomia destra alla cliente, la quale pero' l'anno seguente e' stata ricoverata con ectopica rotta a sinistra. Non ho avuto alternative ed ho dovuto fare la salpingectomia anche dall'altra parte.

In rari casi pero' avviene che l'emoperitoneo (emorragia interna nella pancia) si realizza quando il sacco amniotico, impiantato all'estremita' fimbriale della tuba, viene parzialmente espulso verso il peritoneo: in queste situazioni sovente possiamo salvare la tuba, "mungendo" il prodotto del concepimento in cavita' addominale e controllando poi l'emorragia tubarica con elettrobisturi e piccoli punti di sutura.

Un caso chirurgicamente molto difficoltoso e' quello della gravidaza extrauterina cornuale rotta: in queste operazioni, dopo la salpingectomia, e' particolarmente difficile fermare l'emorragia, che in parte viene dal miometrio. 

Nella mia storia chirurgia ho avuto 3 soli casi di gravidanza extrauterina addominale, in cui il feto ha potuto svilupparsi fino ad una eta' gestazionale di 6 mesi prima di morire. L'operazione in tutti i casi da noi registrati e' stata molto difficile a motivo di tenaci aderenza della placenta all'omento ed all'intestino.

 

Un chirurgo focolarino di Fontem in Cameroun mi disse un giorno nell'ormai lontano 2003, che l'ectopica e' un intervento piu' facile del cesareo.

Molti anni piu' tardi posso dire che sono d'accordo con lui solo se sei particolarmente fortunato e non incontri aderenze od altre complicazioni: in certi casi infatti l'operazione puo' essere molto complessa, o per le condizioni generali dell'operanda o per la grave situazione interna che puoi trovare.

Come sempre, mi viene da dire che l'operazione per la gravidanza extra e' semplice quando tutto va bene... ma solo Dio sa se tutto andra' per il meglio oppure no.

Per cui, come anche per il cesareo, non bisogna mai prendere quest'intervento sotto gamba, perche' le complicazioni sono sempre in agguato, soprattutto quando ti senti troppo sicuro di te stesso e consideri l'operazione come una routine.

UN CASO DISPERATO

 

Erick ha 9 anni. E' uscito di casa per giocare con altri bimbi. Dopo alcune ore e' rientrato dalla mamma dicendo che un altro bambino lo aveva colpito al torace tirandogli una pietra.

La madre ha per la prima volta notato una escrescenza dura al lato sinistro della gabbia toracica, ed ha pensato ad un ematoma secondario a quanto era stato fatto al figlio.

Pochi giorni dopo, improvvisamente, Erick ha sviluppato una paralisi flaccida degli arti inferiori, con anestesia sensitiva dal torace in giu'.

Inoltre e' diventato totalmente incontinente per feci ed urina.

E' stato portato nel nostro ospedale circa 3 settimane più tardi per approfondimenti diagnostici.

La lastra del torace ha dimostrato un versamento pleurico sinistro "sotto pressione", con totale collasso del polmone e spostamento mediastinico controlaterale. Inoltre il radiologo segnalava una costa semidistrutta, a livello di quello che la mamma pensava sede del trauma.

L'ecocardio ha dimostrato un modesto versamento pericardico, ma una frazione di eiezione buona.

Abbiamo eseguito una ecografia dei tessuti superficiali sul supposto ematoma traumatico, ma quello che e' apparso all'eco e' stata una massa solida che avvolgeva la costa fratturata o mielitica..

A livello addominale invece l'eco risultava sostanzialmente normale. Anche gli enzimi epatici e gli esami di funzionalita' renale risultavano nei limiti di norma. L'emocromo dimostrava una leucocitosi neutrofila (con granulociti al 69%), una modesta anemia (con emoglobina a 9.7 g/dl), ed una importante piastrinosi (piastrine elevate a 669.000).

Anche la VES era molto aumentata (97 mm/1ora).

Abbiamo pensato per un attimo ad una tubercolosi che avesse causato un crollo vertebrale, ma l'ipotesi non ci convinceva fino in fondo.

Abbiamo dunque deciso di spendere per questo bambino tutti i soldi che fosse stato necessario. La mamma e' chiaramente disperata e sempre guarda con occhi imploranti.

Abbiamo dunque trasportato Erick per una TAC toracica e per una TAC della colonna lombo-sacrale.

La TAC toracica ha dimostrato la presenza di un tumore pleurico posteriore a sinistra con metastasi all'ottava, nona e decima costa; ha confermato la presenza di una effusione pleurica molto densa. Inoltre ha documentato la distruzione della decima vertebra toracica con compressione sul midollo spinale.

La TAC lombosacrale invece non ha evidenziato altri collassi vertebrali, a parte segni di spondilosi lombare.

Purtroppo ora le cose sono fin troppo chiare, ma, come spesso accade, i nostri esami diagnostici sono altro che una sentenza inappellabile.

La pietra tirata al bambino sicuramente non costituisce altro che una coincidenza. Il "bubbone" visto dalla madre, e confermato dalll'ecografia, non e' un ematoma, ma una metastasi costale.

La paralisi e l'anestesia al di sotto del torace sono dovuti ad un'altra metastasi che ha fatto crollare una vertebra ed ha schiacciato il midollo spinale di Erick.

Il tumore primitivo e' pleurico, ed il versamento sotto pessione e' di origine neoplastica.

E' stranissimo trovare un tumore pleurico ad un'eta' cosi' tenera!

I mesoteliomi pleurici sono piuttosto rari e per lo piu' colpiscono persone nella sesta decade di vita.

Lo abbiamo mandato dall'oncologo, anche se penso che anche per lui siamo giunti al capolinea, in quanto mi pare che la situazione sia ormai "al di la' del bene e del male".

LA MIA MESSA DI OGG

Le emergenze sono iniziate alle 21,30 ieri sera, dopo che la lista operatoria era finita alle 18.45.

Praticamente c'è stato appena il tempo di fare una doccia e mangiare cena con i volontari!

Si è trattato di due incidenti stradali davvero seri: un paziente è arrivato morto in ospedale. Gli altri cinque erano tutti gravissimi.

Abbiamo dovuto portare due pazienti per TAC cerebrale, in quanto avevano un trauma cranico.

Altri avevano fratture esposte che abbiamo immobilizzato e suturato in attesa di fissatore esterno.

Un bambino, oltre a frattura bilaterale di femore, aveva anche una rottura di milza con emorragia interna.

Con lui non abbiamo potuto aspettare: abbiamo cercato il sangue e siamo entrati in sala per la laparatomia e la splenectomia.

Notte tremenda e seduta operatoria che è finita dopo le 11 del mattino, con il mio livello di ansia alle stelle.

Oggi è domenica: a Matiri ci sono due Messe: una in ospedale alle 7.30, ed una in parrocchia alle 9.30.

Ovviamente le ho perse entrambe, ma ho pensato al detto di San Giuseppe Cottolengo: "un servizio di carità urgente passa davanti anche alla Messa domenicale".

Credo quindi che oggi io sia comunque andato a Messa, una Messa diversa fatta di emergenze, servizio e donazione.

La mia gioia è che, a parte lo sventurato giunto morto in ospedale, tutti gli altri sono vivi e relativamente stabili.

QUANDO IL DR KINYUA E' A MATIRI...

...è sempre una giornata speciale, una specie di maratona chirurgica, da una parte molto pesante e dall'altra anche entusiasmante.

Ieri è stato lo stesso: otto interventi, di cui sei ortopedici. Due di questi al di sopra delle mie capacità: in pratica li abbiamo fatti solo perchè il Dr Kinyua era con noi.

Anche l'ambulatorio è complesso quando viene il Dr Kinyua, perchè, oltre al flusso normale dei pazienti, ci sono gli appuntamenti per lui.

Si lavora tanto, ma si lavora bene...ridendo e scherzando.

Il clima in sala ed in ambulatorio è sereno e rilassato, ed alla fine della giornata, ci si sente esausti ma anche contenti per aver aiutato molte persone e per aver eseguito chirurgie di livello davvero elevato.

Di cuore ringrazio il Dr Kinyua, collega ed amico, per la sua competenza, unita a tanta umanità!

MADRI STOICHE

 

Catherine viene da lontano. Ci e' stata inviata per anemia grave e per assenza di battito cardiaco fetale. Lei e' forte, in quanto le hanno detto tutto;  riesce ad essere composta e stoica. Non parla di spiriti maligni e continua a ripetere: "Kazi ya Mungu" (e' la volonta' di Dio).

La sua emoglobina e' 4 grammi, ma, con nostra sorpresa, lei cammina e non lamenta grandi problemi, se non una tachicardia severa con cuore che galoppa ad oltre 140 al minuto.

Le faccio un'eco, soprattutto per decidere il da farsi. Sono infatti combattuto tra una revisione della cavita' uterine ed un parto pilotato con oxitocina.

Ma questa volta il monitor mi presenta un'immagine dolce a vedersi: il battito e' presente e vivace. Il feto e' di circa quattro mesi, ed e' per questo che nel dispensario di partenza non avevano sentito l'attivita' cardiaca, mentre la mamma ancora non era cosciente dello scalciare del piccolo. Le ho dato la notizia, che l'ha fatta saltare sul lettino ed esultare con un forte: "Alleluya, God is great!".

Ma allora perche' e' anemica. E' magra, ma non sembra particolarmente denutrita.

"Hai avuto perdite ematiche negli ultimi mesi?"

"Neanche una volta!"

"Ma allora come mai?"

Sposto la sonda un po' piu' in su, e, dalla parte sinistra dell'addome, scopro la ragione del suo stato: ha una milza enorme che quasi le arriva all'ombelico.

Che stupido! Come ho fatto a non pensarci prima! La donna proviene da una zona di altissima trasmissione malarica, durante tutto l'anno; e la popolazione sovente sviluppa splenomegalie veramente incredibili.

Quest' organo, normalmente deputato ad eliminare i globuli rossi invecchiati, inizia a lavorare eccessivamente, e a mangiare pure le emazie appena prodotte, con il risultato che la persona diventa anemica. La gravidanza poi aggrava tale stato di cose perche', in quel periodo della vita, l'organismo e' sotto stress, e deve fornire sangue anche alla nuova vita.

Catherine sara' trasfusa al piu' presto, per dare ossigeno sufficiente sia a lei che al nascituro.

Stavolta è una storia a lieto fine.

AMPUTAZIONI

Sono interventi devastanti per il paziente, ed altrettanto deprimenti per il chirurgo.

Non è comunque un intervento raro qui a Matiri: quasi sempre abbiamo almeno un paziente amputato in reparto.

Sovente si tratta di arti superiori parzialmente amputati durante liti o attacchi da parte di malfattori, ed in questo caso dobbiamo perfezionare l'amputazione.

Il più delle volte però sono amputazioni degli arti inferiori, sopra o sotto il ginocchio, e sono dovute o a fratture esposte con gangrena, oppure a piedi diabetici irrecuperabili.

L'intervento in sè non è difficile, ma il post-operatorio non è mai semplice.

A volte la ferita complica con infezione; altre volte i punti non tengono; spesso di forma pus.

Poi c'è il grosso aspetto della depressione che si instaura dopo ogni amputazione, e soprattutto nei giovani.

Recentemente, a causa di un attacco con panga, abbiamo dovuto amputare entrambe le mani di un giovane uomo: si è ripreso bene, ma cosa sarà la sua vita? Non riesce nè a lavarsi e neppure a mangiare da solo.

Oggi abbiamo amputato un vecchietto che aveva una gangrena secondaria ad incidente della strada con frattura esposta di tibia e fibula: speriamo che ce la faccia.

Abbiamo anche fatto una amputazione dell'avampiede in una donna con arteriopatia: le avevo proposto una operazione più radicale, considerando l'esito dell'angiografia. Lei però ha assolutamente rifiutato

Un paio di settimane fa, un giovane con diabete di tipo 1 ha assolutamente rifiutato l'amputazione, pur avendo un piede in gangrena. Ha chiesto la dimissione per andare in un altro ospedale a sentire l'opinione di un secondo chirurgo. Ovviamente ho acconsentito. Il dramma è però successo mentre lasciava l'ospedale: è crollato ed è morto nel parcheggio dell'ospedale, prima ancora di salire sul motociclo che era venuto a prenderlo.

Sono sempre drammi, per il paziente e per la famiglia...e per l'ospedale sono ricoveri lunghi e complessi.

MIELE AVVELENATO

Quello che mi è successo ieri notte mentre ero di guardia mi ha davvero sconvolto.

Alle 21 ho ricevuto in ambulatorio un uomo in buone condizioni generali che riferiva di aver mangiato miele selvatico in giornata insieme a due amici.

Il paziente era ansioso perchè, dopo l'ingestione del miele, i suoi due amici sono morti, ancor prima di giungere in ospedale.

Non avevo mai sentito parlare di avvelenamento da miele selvatico, ed ho fatto una rapida ricerca su google.

Ho scoperto che il miele selvatico del Tharaka causa a volte casi di avvelenamento anche gravi e persino mortali.

Ho trovato dei dati  dell'anno scorso in cui ho scoperto che 12 persone sono morte in Tharaka a causa del miele selvatico.

Ho ricoverato il paziente per osservazione, con la speranza che non sarebbe successo niente: era infatti in buone condizioni; non aveva bradicardia o aritmia; i polmoni erano liberi e le pupille reagenti alla luce. Lo stato di coscienza era normale.

L'unico sintomo era la nausea, mentre prima del ricovero aveva vomitato in paio di volte.

Ho calcolato che il tempo dall'ingestione era ormai troppo lungo per una lavanda gastrica, che non ho quindi eseguito.

Ho invece prescritto liquidi per favorire l'escrezione renale del possibile veleno, ed antiemetici.

Dopo il ricovero però il paziente ha ripreso a vomitare molto, nonostante le terapie.

Era cosciente ed ancora in buone condizioni generali.

A mezzanotte è però collassato in bagno dove si era recato per urinare.

Siamo accorsi, ed abbiamo trovato che aveva una bradicardia estrema con respiro gaspante.

Abbiamo applicato i protocolli di rianimazione cardiorespiratoria: ambu e massaggio cardiaco.

Il malato però non ha risposto ed è morto davanti ai nostri occhi, lasciandoci sconvolti.

Oggi quindi sono morte tre persone a causa del miele selvatico.

Non lo sapevo che fosse possibile! Non mi era mai capitato prima.

Ho continuato a leggere su internet, e pare che la ragione del miele a volte velenoso sia da ricercare nei fiori che le api visitano per il polline. Ci sono infatti anche fiori velenosi, che contengono tossine. Se in una determinata stagione la percentuale di fiori velenosi visitati dalle api è molto alta, allora le tossine possono essere in concentrazione sufficiente per causare danno cellulare, bradicardia ed arresto cardiaco

Una di queste tossine si chiama "grayanotoxin", dal fiore del rododendro.

Sono ancora sconvolto da quello che è successo, e mi spiace che le mie terapie non abbiano salvato questa persona.

Ho mangiato anche io qualche volta miele selvatico in Tharaka; ho anche bevuto birre locali preparate con miele selvatico fermentato... ed ora capisco che può essere molto pericoloso.

Meglio affidarsi sempre al miele comprato nel supermercati, dove la presenza di tossine è esclusa prima dell'immissione sul mercato.

Una preghiera per le tre persone che  sono morte.

COLLABORAZIONE

Anche oggi abbiamo accolto una paziente dall'ospedale di Nkubu: questa volta si è trattato di ernia del disco.

Sotto guida fluoroscopica, il neurochirurgo di quell'ospedale, ha eseguito la dischettomia: lungo intervento di circa 4 ore.

Matiri ha offerto il fluoroscopio, il tecnico di radiologia e le strumentiste.

Io ho aiutato il chirurgo, anche se per me era la prima volta che vedevo un tale intervento.

E' andato tutto bene fortunatamente.

Sono sempre molto contento di queste collaborazioni tra ospedali missionari, che desidererei incrementare sempre di più, ed anche al di fuori dell'ortopedia e della chirurgia spinale

NUOVO OTTIMISMO

Ieri ero decisamente depresso.

Son fatto così: mi deprimo molto facilmete ed in quei momenti mi sembra di vedere tutto nero.

Poi però basta poco a tirarmi su: è sufficiente una notte di sonno senza chiamate nelle ore più difficili. Basta un intervento andato bene.

Oggi quindi tutto mi è sembrato più roseo: forse perchè avevo dormito tutta la notte!!!

Oggi per esempio mi ha colpito quella frattura di tibia e femore che aveva reso il ginocchio completamente staccato dalle altre ossa, e mi ha rallegrato il fatto che siamo riusciti a fare un bell'intervento con placche e viti, ridando a quell'uomo la speranza di camminare.

Con una punta di orgoglio ho ripensato anche a quel femore ridotto in poltiglia che siamo stati in grado di ricostruire con chiodo endomidollare, placche e viti compressive. Anche quest'uomo tornerà a casa camminando;  magari riprenderà a lavorare ed a guadagnare qualcosa per la sua famiglia.

Riflettevo tra me e me sull'addome acuto di stamattina: un uomo che mi conosceva benissimo e che sosteneva di essere stato operato da me nel 2017 a Chaaria per un altro problema. Oggi si trattava di un volvolo intestinale che sono riuscito a risolvere. Anche lui andrà a casa e si ricorderà di me a lungo, anche se io con tutta probabilità mi dimenticherò di lui nuovamente.

E poi la vecchietta con frattura del collo del femore (ultima operazione della giornata): era stata in altri due ospedali in cui non era stata operata ed anzi aveva rimediato una piaga da decubito. Oggi le abbiamo fatto una endoprotesi di anca, e speriamo di rimetterla in piedi presto, risolvendo così anche il suo problema di decubiti

Se stai bene dentro, poi tiri come una locomotiva e non avverti la stanchezza; mentre, se stai male interiormente, allora ti sembra di muoverti sulle sabbie mobili e che la giornata diventi troppo lunga ed insopportabile.

Ringrazio il Signore perchè non ci dà mai prove superiori a quelle che le nostre spalle possono portare, e quando ci vede davvero con il sedere per terra, poi ci dà la forza di rialzarci, di continuare e di vedere ancora il bello della nostra vita e della nostra missione.