MORSI DI SERPENTE

Nelle ultime 24 ore ho ricoverato due morsi di serpente.
Ricoverare bambini ed aduti per morso di serpente è un'evenienza non
infrequente. A volte il malato viene in ospedale portando con se'
l'animale morto, e questo in qualche modo ci facilita la diagnosi.
Spesso pero' dice di non aver visto il rettile. La diagnosi e' quindi
di sospetto, soprattutto analizzando il sito del morso con una lente
di ingrandimento. Normalmente la distanza tra i due aculei ed il modo
con cui essi sono entrati nei tessuti possono aiutare nella diagnosi.
Sovente e' anche molto difficile analizzare il sito di inoculazione,
perche' i pazienti hanno gia' applicato la "pietra nera" (black
stone), prima di venire all'ospedale. Tutti qui hanno questo
importante salvavita a casa. E' uno dei rimedi piu' conosciuti dalla
medicina tradizionale, che io comunque cerco di rispettare: infatti se
tutti la usano, non solo in Kenya, ma anche in altri Paesi Africani,
vuol dire che ci deve essere qualche base scientifica al suo
funzionamento. Ho cercato di capire di cosa si tratti, ma e' molto
difficile cogliere la verita', perche' spesso i guaritori tradizionali
sono gelosi dei loro segreti. La pietra nera viene applicata
direttamente alla zona del morso; viene tenuta schiacciata per alcuni
istanti finche' prende adesione autonomamente. La credenza popolare e'
che rimarra' attaccata alla cute finche' tutto il veleno sara'
riassorbito; e poi si stacchera' da sola.
Osservandola attentamente, mi pare che possa trattarsi di un osso
piatto di qualche animale, osso che e' stato poi abbrustolito alla
fiamma. La ragione per cui si attacca alla pelle e' da ricercare nella
porosita' del tessuto osseo, mentre la sua efficacia potrebbe derivare
proprio dal fatto che, assorbendo secrezioni biologiche nella zona di
inoculo, potrebbe contribuire alla eliminazione del veleno prima che
lo stesso possa entrare in circolo.

A Matiri abbiamo sostanzialmente due tipi di serpenti velenosi,
entrambi appartenenti alla famiglia degli elapidi: il mamba nero
(presente comunque è anche il mamba verde, più velenoso) ed i cobra
(spitting cobra, black-necked cobra, puff adder).
I segni piu' comuni di avvelenamento sono da dividere in due gruppi:
1) Effetti locali: dolore, apparizione di flittene, gonfiore,
formazione di pus e necrosi dei tessuti.
2) Effetti sistemici: vomito, cefalea, collasso, prurito generalizzato
e a volte attacco asmatico. Frequenti i danni neurologici. Molto
raramente aritmia cardiache anche gravi.
3) Effetti da saliva del cobra: spesso il cobra non morde, ma sputa a
distanza: questo gli serve per accecare momentaneamente la preda,
disorientarla e poterla raggiungere senza problemi per inghiottirla;
oppure gli serve per far allontanare il pericolo. Ha una mira
infallibile e colpisce sempre negli occhi, causando nell'uomo gravi
congiuntiviti, ma ordinariamente non cecita'.

Nella nostra esperienza gli effetti locali e quelli oculari sono i
piu' frequenti. Sentiamo a volte di pazienti che muoiono prima
dell'arrivo in ospedale, ma normalmente la mortalita' di coloro che
sono giunti fino a noi e' pressoche' nulla, pur non sminuendo
l'importanza degli effetti destruenti locali che possono portare fino
all'amputazione, o delle sequele a distanza.

Il nostro approccio al paziente avvelenato puo' essere sintetizzato
nel modo seguente:
1) proponiamo a tutti il ricovero al fine di essere pronti per
eventuali complicazioni (anafilassi, crisi asmatiche, aritmie
cardiache). Da segnalare che, non avendo viperidi nella nostra zone,
normalmente i nostri pazienti non hanno problemi di carenze
coagulative.
2) SIERO ANTIVELENO: é disponibile solo siero multivalente, che ha una
protezione molto bassa per varie specie di serpente, ed e' gravato da
una percentuale notevole di reazioni allergiche.
3) A tutti i pazienti facciamo un richiamo antitetanico, perche' i
denti dei serpenti possono trasmettere il tetano.
4) Somministriamo antibiotici ad ampio spettro per almeno 7 giorni:
osserviamo l'area per possibile necrosi o formazione di ascesso. In
questo caso procediamo alla toeletta chirurgica con paziente sedato.
Rimaniamo pronti per una fasciotomia d'urgenza in caso di sindrome
compartimentale. Normalmente l'infezione distrugge il muscolo e
richiede un tempo lungo di guarigione. Non si osservano comunque
complicazioni gravi come la osteomielite, e non abbiamo mai amputato
nessuno dopo un morso di serpente.
5) A scopo antiallergico e antiedemigeno (antigonfiore) pratichiamo
del cortisone endovena per vari giorni.
6) Da subito bendiamo l'arto. Cerchiamo anche di immobilizzarlo, in
modo da ridurre la attivita' muscolare che potrebbe favorire
l'ulteriore diffusione del veleno. Non rimuoviamo mai la pietra nera.
7) Dichiariamo il paziente fuori pericolo per reazione allergica dopo
24 ore di ricovero, ma non gli permettiamo di camminare per almeno 7
giorni, per evitare sia la diffusione del veleno che accidenti
tromboembolici. Prima di iniziare a camminare, il paziente fara'
fisioterapia passiva a letto. Non uso normalmente profilassi con
eparina perche' ho sempre paura di turbe coagulative da veleno, anche
se, come ho detto, non abbiamo viperidi.
8) Nel caso di spitting cobra e' importante lavare abbontandemente la
congiuntiva con soluzione fisiologica. Poi somministriamo colliri
cortisonici tre volte al di' per circa 7 giorni. Si fa una medicazione
occlusiva per almeno tre giorni. Poi si consiglia al paziente di
evitare la luce solare diretta per un'altra settimana.

I luoghi piu' a rischio sono le pietraie vicino ai torrenti.
Altra attivita' umana a rischio e' quella agricola: soprattutto
tagliare foraggio per le mucche, perche' spesso la persona, che qui
usa la panga per questo lavoro, e' chinata in avanti, ed e' quindi
nella posizione migliore per ricevere uno sputo di cobra negli occhi.
Sempre molto a rischio e' camminare fuori sentiero senza indossare
scarponi o stivali.