Due diagnosi sbagliate, ma due terapie corrette

E' successo due volte oggi in sala. Il primo paziente aveva forte dolore in fossa iliaca destra.

C'era anche una certa resistenza peritonitica alla palpazione, ed i globuli bianchi erano molto aumentati.

All'ecografia quello che ho visto è stata tutta una serie di matasse intestinali conglomerate. Di liquido peritoneale libero ce n'era molto poco.

Onestamente ho pensato ad un'appendicite, probabilmente perforata ed ormai complicata con ascesso periappendicolare.

Entrati in sala ed aperto l'addome, abbiamo in effetti trovato un quadro peritonitico, con tantissime aderenze, con un sacco di fibrina ormai depositata sulle matasse intestinali, e con una certa quantità di liquido peritoneale in parte biliare o comunque verdastro.

L'apparenza del versamento ed il quadro severamente infiammatorio dell'intestino, unito al fatto che invece l'appendice appariva bella ed innocente, mi ha spinto a cercare altre cause.

A motivo del liquido verdastro mi sono subito orientato a pensare ad una perforazione di ulcera peptica, gastrica o duodenale... ma non ho trovato nulla del genere.

Ho quindi iniziato a srotolare le matasse intestinali, partendo dalla valvola ileo-cecale, ed ecco che ho inaspetatamente scovato una perforazione ileale (tifoide?), che ho poi suturato in due strati, dopo averla accuratamente recentata.

Fortunatamente non c'erano altre perforazioni e l'intervento si chiuso abbastanza rapidamente. La perforazione ileale da tifo è una complicazione ancora ben rappresentata nella nostra area geografica, ed oggi ne abbiamo avuto l'ennesima prova.

Pensavamo ad una peritonite, ed in effetti questa c'era, ma la causa non era una appendicite come avevamo precedentemente sospettato, ma una perforazione del tenue. Davvero non ce lo aspettavamo. Meno male che poi è finita bene. Anche il paziente operato subito dopo, stavolta di sesso femminile, sembrava presentare i sintomi classici di una appendicite acuta, seppure i bianchi non fossero così elevati come me li sarei aspettati.

Stranamente però, pure in questo caso l'apertura dell'addome ci ha riservato una sorpresa: c'erano molte aderenze, più di quanto l'ecografia avesse suggerito, soprattutto in regione ipogastrica ed in fossa iliaca destra. Dopo adeguata adesiolisi sono arrivato ad identificare il cieco e l'appendice: pur essendo retrocecale e lunghissima, quest'ultima era del tutto innocente e priva di segni di flogosi.

Continuando il lavoro di lisi delle aderenze, sono ad un certo punto arrivato su una sacca di pus che proveniva dallo scavo del Douglas.

Ci siamo quindi resi conto che eravamo di fronte ad un ascesso pelvico, causato da una grave forma di PID (pelvic inflammatory disease), che interessava soprattutto la tuba di destra. Una

peritonite localizzata di eziologia ginecologica e non di origine appendicolare.

Anche in questo caso l'intervento è finito senza problemi e l paziente ora è tranquilla nel post-operatorio.

Pure stavolta la diagnosi è stata scorretta, ma siamo comunque arrivati alla terapia più idonea.

Fr Beppe