UN TRAMONTO CHE MI PARLA DI DIO

Cammino lento verso la comunita' dopo una giornata difficile.

Sono ormai le 18.30 e vengo attirato dal cielo, che si e' fatto rosso fuoco. Ha un colore eccezionale, e mi fa pensare alla mano di Dio. Il sole e' una palla di fuoco che sta per precipitarsi al di sotto dell'orizzonte; la natura si copre di nero e tutto pare un gioco di ombre cinesi. Gli uccelli tessitori fanno un baccano della miseria e si affannano a centinaia attorno ai loro nidi, prima del silenzio della notte.

Non so perche', ma queste meraviglie della natura mi riportano sempre al passaggio del Mar Rosso.

Sul marciapiede dell'ospedale osservo migliaia di ali di insetto. E' come un tappeto semitrasparente, che ogni giorno spazziamo via ed ogni giorno si riforma. Che strana la creazione: ci sono miriadi di animaletti volanti, che alla sera popolano l'aria e volteggiano senza stancarsi attorno alla luce elettrica; poi al mattino seguente sono gia' tutti morti. Essi nascono prima del tramonto, e non riescono neppure a vederne un secondo. La vita e' veramente un mistero: ci sono creature nate solo per morire; ci sono insetti che non hanno sopravvivenze superiori alle 12 ore. Qualcuno mi dice: "sono esseri svantaggiati nella scala evolutiva", ma a me piace pensare in un altro modo: non e' il tempo che conta, ma l'intensita' con cui vivi. Anche queste creature sono state pensate da Dio, e la loro esistenza non e' inutile, come non lo e' quella del fiore del campo che "al mattino fiorisce, e alla sera e' falciato e dissecca".

Guardo ancora il cielo e mi riempio gli occhi per un attimo, prima di ritirarmi in cappella per un momento di preghiera. Sento molto importante pregare. E' come un motore nascosto, o una sorgente di acqua fresca a cui abbeverarmi.

Ognuno di noi e' certamente diverso e trova le sue personali motivazioni in cio' che crede.

Per me la preghiera e' essenziale. Senza di essa rischierei di fare tutto malamente e di trattare con insofferenza quegli stessi pazienti che sono la mia "stella polare", la mia vera "ragion di vivere".

 

EMORRAGIA POST-PARTUM

 

La paziente ha partorito bene. Bambinone di 4 Kg.

Ha gia' altri due figli a casa, per cui partorisce abbastanza in fretta.

Il bambino piange subito e siamo tutti contenti.

La notra ilarita' finisce pero' subito dopo la rimozione della placenta, quando siamo sommersi da un torrente di sangue.

La tensione sale rapidamente: pratichiamo tutti i farmaci a nostra disposizione per l'emorragia post-partum, ma la perdita continua massivamente.

La paziente si collassa.

Fortunatamente abbiamo sangue in emoteca, ed iniziamo a trasfondere.

Visitiamo la paziente per possibli lacerazioni della cervice, ma non ne troviamo alcuna.

L'utero pero' non di contrae.

Decidiamo di fare una laparatomia esplorativa, pensando ad una rottura d'utero.

Aperto l'addome ci rediamo conto che l'utero non e' rotto, ma e' atonico. Tutti in sala mi spingono per l'isterectomia d'urgenza, ma io sono restio.

Apro l'utero, sperando che l'atonia sia dovuta a prodotti di concepimento ritenuti…ma tutto e' pulito.

L'organo pero' rimane flaccido; la donna e' sotto anestesia generale ed il marito non c'e': che responsabilita' fare un'isterectomia senza consenso informato!

Decido di tentare la sutura di B-Lynch, procedura che non vedo da anni. Procedo con calma, aiutato dalla giovane dottoressa mia collega. Dopo questa manovra che comprime il segmento superiore su quello inferiore dell'utero, il sangue  si riduce immediatamente.

La pressione risale e le condizioni generali si stabilizzano

Seguo la paziente anche di notte.

Le condizioni migliorano pian piano: la pressione risale e la donna e' stabile.

Questa mattina e' seduta sul letto ed allatta con il sorriso sulle labbra.

Pensavo davvero di perdere questa paziente!!!

L'emoragia post-partum puo' uccidere molto rapidamente.

Ringrazio Dio che la paziente non sia morta, ed anche che siamo riusciti a salvarla senza toglierle l'utero.

I DIECI COMANDAMENTI, SECONDO ME

1) Io sono il Signore tuo Dio, che tu hai la possibilita' di incontrare ogni giorno nei poveri e negli ammalati che servi e per cui stai spendendo la vita. Sono presente nei pazienti piu' difficili e piu' puzzolenti, in quelli piu' scortesi e difficili da accontentare. Ma ricordati che "neppure un bicchiere d'acqua dato per amore sara' dimenticato".

2) Non nominare il nome di Dio invano: non e' il caso di riempirsi la bocca di tante parole sulla carita'. Sono necessari i fatti. Bisogna veramente impegnarsi notte e giorno nel Mio servizio, con una fede che diventa azione, con un impegno che dimostri nella pratica quello in cui crediamo.

3) Ricordati di santificare le feste. Pensa sempre che Io, Gesu', continuo ad essere presente in chi soffre. Tieni dunque a mente che anche alla domenica le Mie piaghe sono da medicare, il Mio corpo sudato e' da lavare. Rammenta che pure nei giorni di festa ho bisogno di essere imboccato perche' sono paralizzato e non posso usare le Mie mani, o portato ai servizi perche' sono in carrozzella. E poi tieni conto di una cosa: se anche stai pregando, ed un servizio ungente di carita' ti chiede di andare ad assistere qualcuno veramente in difficolta', non temere neanche per un minuto... corri subito e pensa che "non e' lasciare Dio, quando lo si lascia per incontrarlo nuovamente nelle membra di un bisognoso".

4) Onora il padre e la madre; cioe' abbi rispetto di tutti coloro che sono piu' anziani di te. Non mancare alla loro dignita': forse adesso ti appaiono come dei vecchi noiosi che chiedono sempre le stesse cose, si fanno la pipi' addosso e a volte sono pieni di piaghe. Ma pensa che in loro e' presente il Signore. Fai memoria del fatto che, prima di essere degli anziani non autosufficienti, sono stati dei buoni genitori che hanno fatto di tutto per il benessere dei loro figli. Spesso, proprio perche' vecchi e malati, vengono abbandonati in ospedale dalle loro famiglie. Cerca di essere tu il figlio o la figlia che sicuramente a loro manca e per cui inconsciamente continuano a soffrire. Anche quando devi scoprire il loro corpo ed entrare nella loro sfera piu' intima, fallo con delicatezza; esponi solo quel tanto che e' necessario per espletare le tue mansioni. Non umiliarli ponendo davanti a tutti la loro nudita' anche quando non e' necessario. Onora, rispetta e servi gli anziani, e prova a pensare: se al suo posto ci fosse mio padre o mia madre, come li tratterei?

5) Non ammazzare. Come e' facile farlo! E la nostra arma piu' terribile e' in genere la lingua, con cui possiamo benedire Dio, e criticare il nostro vicino, fino a distruggerlo moralmente e psicologicamente. Il comandamento di Dio non esige soltanto di astenerci da aborto, eutanasia e qualunque forma di omicidio. Ci chiede anche di non ammazzare il buon nome del nostro fratello con chiacchiere inutili e tendenziose, con calunnie che, una volta sparse per il mondo, molto difficilmente riescono poi ad essere cancellate. Parlare male di chi lavora con noi, violare la privacy dei nostri pazienti (per esempio rivelando a tutti un test HIV), calunniare un amico, parlare alle sue spalle... tutti questi sono omicidi morali che violano il comandamento.

6) Non commettere atti impuri. Sii candido nel tuo servizio, che molte volte ti mette a contatto con realta' personali e intime come la maternita', la paternita', l'infertilita'. Entra in questi mondi in punta di piedi: non forzare mai. E' il paziente a decidere quanto farti entrare e quanto lasciarti fuori. Il corpo e' tempio dello Spirito Santo ed a noi e' dato di servirlo: per questo e solo per questo lo scopriamo, lo guardiamo, lo analizziamo; magari anche lo tagliamo e lo facciamo soffrire in vista della guarigione. Ma un vero servo di Gesu' presente nel "piu' piccolo dei fratelli maggiormente abbandonati", non puo' mai permettersi gesti o comportamenti poco limpidi quando espleta i suoi delicati servizi all'interno dell'intimita' di una persona malata.

7) Non rubare. Gli uomini d'affari dicono che il tempo e' denaro, mentre noi cristiani siamo convinti che esso sia un preziosissimo dono di Dio che non vogliamo sprecare e che intendiamo donare completamente agli altri. Non rubare vuol dire quindi non essere pigri, non perdere tempo; riscoprire il valore della dedizione notte e giorno, sette giorni alla settimana. Dobbiamo tendere al servizio "anche con il sacrificio della vita". Certo, magari non saremo chiamati a morire di ebola durante una epidemia, ma dobbiamo comunque essere in grado di dare tutto quello che possiamo, senza risparmiarci, senza schernirci. Il tempo ci e' donato perche' lo spendiamo nel servizio, ed a questo riguardo, dobbiamo cercare di non derubare gli altri del diritto che hanno alla nostra dedizione.

8) Non dire menzogne: cioe', non parlare male degli altri che lavorano con te, inventando fandonie nei loro confronti. Collabora; sii buono, e schietto con tutti. Non cercare sempre il primo posto, magari con gomitate o colpi dati sotto la cintura. Siamo tutti operai del Signore e lavoriamo nella sua stessa vigna. Non e' il caso di pugnalarci con delle bugie: tutti dobbiamo tirare il carretto nella stessa direzione. Non dire menzogne neppure aumentando le tue qualita', e sentendoti troppo importante e necessario: nel campo di Dio c'e' spazio per tutti, anche per chi non e' un superuomo. Per il servizio dei poveri siamo tutti utili, ma nessuno e' necessario. Siamo strumenti nelle mani della Provvidenza: l'umilta' e' verita' sui nostri limiti... e questo e' davvero importante nel servizio degli altri.

9) Non essere geloso degli altri: lascia che abbiano le loro amicizie. Lascia che i malati scelgano anche di affezionarsi ad altri. Non e' necessario che tu sia amico di tutti. Offri la tua bonta', e poi accetta anche che qualcuno non desideri la tua compagnia, ti lasci da parte e magari anche ti tratti ingiustamente.

10)  Non essere geloso neppure di quello che gli altri hanno: non invidiare la loro ricchezza, ne' i loro talenti, ne' la loro cultura. Dopotutto, se sei qui a servire i piu' poveri, e' perche' il tuo cuore e' buono, sensibile e generoso. E davanti a Dio non serve davvero nient'altro: non conta il tanto o il poco; ciò che e' veramente importante e' l'amore con cui si fanno le cose. Essere un primario che opera patologie ad alto rischio o essere una persona che si occupa di dar da mangiare a chi non potrebbe farlo autonomamente, davanti al Signore e' la stessa cosa. Il "posto al sole" che dobbiamo cercare con forza e' fare tutto quello che sappiamo, mettendoci il massimo dell'impegno, della dedizione e dell'amore.

 

NON ERA APPENDICITE

Elizabeth ha 35 anni, e si presenta con forte dolore alla fossa iliaca destra ed appare agitata e sofferente.

Il punto di Mc Burney e' estremamente dolente alla palpazione ma soprattutto al rilascio della pressione (rebound tenderness). La malata presenta anche una certa rigidita' addominale soprattutto alla fossa iliaca destra.

Inoltre non va di corpo da due giorni ed ha vomito.

La sintomatologia clinica mi porta immediatamente a pensare ad una appendicite acuta: ordino quindi un emocromo e faccio l'ecografia. L'eco dimostra una massa tonda con caratteristiche complesse, in parte solide ed in parte liquide, nella fossa iliaca destra.Pure l'esame sonografico sembra suggerirmi che deve trattarsi di un ascesso periappendicolare.

Mi vengono pero' dei dubbi sulla diagnosi quando vedo l'esito dell'emocromo: infatti la leucocitosi non e' spiccata (10.000) anche se si rileva una prevalenza di granulociti neutrofili.

Decido comunque che la paziente e' chirurgica e la prepariamo per la sala: siccome ha una storia di tre pregressi cesarei eseguiti in ospedali pubblici con incisione sotto-ombelicale, decido di riaprire la vecchia cicatrice, sia per non creare altre aree di minor resistenza e quindi di maggior predisposizione al  laparocele post-operatorio, sia perche' mi aspetto di trovare un sacco di aderenze, vista l'anamnesi chirurgica.

Apriamo l'addome ed ecco la sorpresa:  c'e' un versamento peritoneale ematico, e la massa vista all'eco e' una cisti ovarica torta ed ormai necrotica.

Sono felice di quanto ho visto in quanto l'intervento e' in se' facile, e soprattutto perche' i pregressi cesarei hanno creato aderenze cosi' estese che sarebbe un'impresa fare una appendicectomia: si tratta di una appendice retrocecale, murata da adesioni molto resistenti.

Decidiamo dunque di eseguire solo l'intervento di escissione della cisti torta con lavaggio della cavita' peritoneale. Tentare l'appendicectomia preventiva ora, l'ho ritenuto anetico anche per il bene della paziente.

Il caso clinico presentato ci dimostra ancora una volta quanto sia difficile fare una diagnosi di certezza nei casi di addome acuto. In questa paziente i dubbi diagnostici ci sono venuti gia' vedendo l'emocromo che non dimostrava la tipica neutrofilia dell'appendicite acuta, ma la clinica e l'ecografia puntavano entrambe in direzione di appendicopatia.

Altra lezione che da tempo ho imparato e' che e' comunque bene operare in fretta, perche' un atteggiamento attendista raramente fa il bene del malato in caso di addome acuto.

E da ultimo, anche la vicenda di Elizabeth ancora una volta ci suggerisce come le eziologie ginecologico-ostetriche di addome acuto siano estremamente frequenti.

La malata sta ora recuperando senza problemi, ed ha un decorso post-operatorio del tutto normale. Non lamenta piu' dolori ed intendiamo dimetterla in quarta giornata dopo l'intervento.

 

A BIG OVARIAN CYST

A 70-year-old female patient was admitted in our hospital for severe  abdominal distention. She complained about a progressive increase of abdominal volume since several months before. She was admitted for the first time in July 2023 and was discharged after 22 days with diagnosis of  "ascites and suspect of  multiple liver masses".  During that admission an abdominal tapping was performed draining 2 liters of cloudy fluid with high viscosity. A sample was sent for cytology. The cytology result read:  "interpretation of this specimen is made difficult by the fact that some autolysis has taken place but shows macrophages and chronic inflammatory cells". The laboratory investigations didn't show any significant alteration and the general conditions were quite good. The provisional diagnosed was of liver cirrhosis, and she was discharged on treatment with a high dose of diuretics.

She  came back on 5^th September 2024 still complaining of abdominal distention, which was asymptomatic; her blood pressure was 100/60 mmHg, the general conditions quite good. There was no jaundice, nor edema of the lower limbs, nor lung crackles. The heart activity was normal. Visiting the patient we have noticed the presence of huge abdominal distension, which was tender; there was also evidence of collateral veins on the abdominal wall. The percussion of the abdomen was dull as in presence of fluid or masses, while the intra-abdominal organs were not explorable. The laboratory investigations were almost normal: FHG showed a mild microcytic anaemia (Hb 8,8 g/dl), LFTs were in range, kidney function tests were normal, while serologies for hepatitis B, C and HIV were negative. ESR was103 mm/hr.  A first U/S was performed, where the abdominal organs weren't well seen because of the big quantity of corpuscolated fluid, while multiple round masses in the abdomen were appreciated.

At transvaginal U/S the uterus was normal, the ovaries not seen due to the presence of big quantity of intra-abdominal fluid. Considering the previous diagnosis of liver cirrhosis we started a treatment with high doses of frusemide and spironolactone; at the same time, on the day of admission, we tried to perform an abdominal tapping:  to our surprise we managed to drain only 200 ml of a cloudy, very thick and sticky fluid. We repeated the tapping 2 days later, this time draining 600 ml of fluid with the same aspect. We increased the amount of fluids and reduced the dosage of diuretics, but a third tapping showed the same kind of fluid that was impossible to drain because of its thickness.

We decided to repeat the US with the help of a more expert doctor and we were surprised to understand that all this fluid wasn't ascites at all, but rather fluid inside a giant ovarian cyst reaching up to the diaphragm. The US image didn't show the bowel loops "swimming" inside the anecoic fluid as it is normally the case in ascites; on the contrary the bowel loops were pushed back by the big ovarian mass. A surgical operation was performed few days after and a giant ovarian cyst with multiple daughter-cysts was excised. The biopsy showed a benign ovarian cystoadenoma: in the differential diagnosis there was of course a malignancy of the ovary but also a hydatid cyst.

The post-operative follow up was normal and the patient was discharged without any further complication.

The learning point we can draw from this clinical case is the importance of US in the management of patients in a resource constrained setting. The US is a very important instrument to help in diagnosis and treatment of many different conditions; a correct interpretation of US imaging can significantly reduce the indiscriminate use of drugs based only on the clinical appearance of the patient, and it plays a pivotal role in deciding the need of an operation, even when the patient cannot afford the cost of a CT scan.   

SEDUTA CHIRURGICA DIVERSIFICATA

 

Oggi in sala non c'e'  solo ortopedia.

Abbiamo infatti anche una isterectomia per fibromi uterini, ed un complesso intervento otorinolaringoiatrico di ricostruzione tracheale dopo trauma alla gola.

Ovviamente le fratture non mancano: abbiamo infatti un paziente con frattura clavicolare ed un altro con politrauma e frattura di tibia, femore e omero.

Non saro' io a fare l'operazione alla trachea: aspettiamo il consulente otorino per questo.

Gli altri interventi sono invece tutti miei, ed anche oggi credo che la giornata sara' piena.